بیمه خدمات درمانی چیست

شاید این سؤال زیاد به گوشتان خورده باشد هر چند تعداد کمی از افراد هستند که ندانند بیمه خدمات درمانی چیست؟ چون حدود 40 میلیون ایرانی تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هستند. موضوع این مقاله، بیمه خدمات درمانی، انواع و روش‌های تحت پوشش بیمه‌های درمانی است.

معرفی بیمه خدمات درمانی

بیمه خدمات درمانی یکی از بیمه‌های پایه است که زیرمجموعه وزارت تعاون کار و امور اجتماعی قرار دارد. این بیمه در سال ۱۳۷۳ تأسیس شد. هدف از تأسیس بیمه خدمات درمانی تحت پوشش قرار دادن اقشار مختلف جامعه برای پیشگیری از بیماری‌ها است. تأسیس سازمان بیمه خدمات درمانی، کمک به رفع خدمات بهداشتی و درمانی، مراقبت‌های پزشکی در حوادث و سوانح و به طور کلی نوعی بیمه همگانی برای افراد جامعه محسوب می‌شد. کسانی که تحت پوشش این نوع بیمه هستند، از قراردادی که سازمان تأمین اجتماعی با بیمارستان‌ها مراکز بهداشتی و درمانی دولتی و خصوصی بسته بهره‌مند شده و خدمات لازم را دریافت می‌کنند.

بیمه‌شدگان خدمات درمانی در صورت مراجعه به مراکز پزشکی و درمانی بخشی از هزینه‌ها را می‌پردازند و باقی هزینه‌ها توسط بیمه خدمات درمانی پرداخت می‌شود این سازمان طرف قرارداد با همه مراکز دولتی و برخی مراکز خصوصی است.

انواع بیمه‌های درمانی در ایران

در ایران سه نوع بیمه درمانی وجود دارد که به آن بیمه پایه نیز می‌گویند.

1. بیمه درمان تأمین اجتماعی
2. بیمه خدمات درمانی
3. بیمه درمانی نیروهای مسلح

انواع بیمه خدمات درمانی

بیمه خدمات درمانی برای این افراد قابل استفاده است:

1. بیمه خدمات درمانی همگانی،  بدون پرداخت حق بیمه و به صورت اختیاری است. همه افراد به طور رایگان می‌توانند از آن استفاده کنند. تنها شرط استفاده از این نوع بیمه این است که فرد تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی نباشد.
2. بیمه خدمات درمانی ایرانیان، مانند بیمه همگانی سلامت است. پرداخت حق بیمه سالانه سلامت ایرانیان 550 هزار تومان است که دولت پرداخت نیمی از آن را متقبل شده است. کسانی که بیمه ایرانیان دارند مجاز به استفاده از انواع بیمه تکمیلی نیز هستند.
3. بیمه روستاییان، زیرمجموعه بیمه خدمات درمانی همگانی است. نکته جالب‌توجه در این نوع بیمه این است که دخترهای بالای ۱۵ سال و پسرهای بالای ۲۰ سال می‌توانند از آن استفاده کنند. ۶۸ درصد کسانی که بیمه خدمات درمانی بیمه سلامت استفاده می‌کنند روستاییان هستند.
4. بیمه کارکنان دولت، کلیه کسانی که در شرکت‌های دولتی مشغول به کار هستند در ردیف افراد مجاز به استفاده از این نوع بیمه قرار دارند. حدود 16 درصد از مشمولین بیمه خدمات درمانی کارکنان دولتی هستند.
5. سایر اقشار باقی مانده که در دستگاه‌های بالا جای نمی‌گیرند از دانشجو گرفته تا طلاب و خانواده شهدا و غیره در این ردیف قرار می‌گیرند و از خدمات بیمه درمانی بیمه سلامت بهره‌مند می‌شوند.

خدمات حسابداری

2 شیوه پرداخت تعهدات درمانی توسط سازمان تأمین اجتماعی

خدماتی که دارندگان دفترچه بیمه تأمین اجتماعی می‌توانند از آن استفاده کنند به 2 دسته تقسیم می‌شود:

1- روش مستقیم، در این روش دارندگان بیمه تأمین اجتماعی با مراجعه مستقیم به مراکز درمانی تأمین اجتماعی به صورت رایگان از خدمات درمانی استفاده می‌کنند.

2- روش غیر مستقیم، بیمه‌شدگانی به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند که تحت پوشش قرارداد بیمه تأمین اجتماعی نیست و برای همین خودشان مجبور به پرداخت هزینه‌ها هستند و پس از پرداخت و دریافت مدارک و فاکتورها می‌توانند به مراکز سازمان بیمه تأمین اجتماعی مراجعه کرده و هزینه‌های درمانی را که پرداخت کرده‌اند از سازمان بیمه دریافت کنند.

مدارک لازم برای دریافت دفترچه بیمه تأمین اجتماعی

برای دریافت دفترچه بیمه تامین اجتماعی نیاز به 9 مدرک زیر می باشد.

1. اصل شناسنامه و کارت ملی بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل
2. ارائه اصل کارت خانوار و پروانه اشتغال به کار برای اتباع خارجی
3. گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان پسر بالای ۱۸ سال
4. تکمیل فرم تعهد برای دختران بالای ۱۹ سال مبنی بر عدم ازدواج و اشتغال
5. ارائه نظر کمیسیون پزشکی معرفی و از کار افتادگی کلی در مورد فرزندان پسر شوهر بیمه شده زن یا پدر مادر بیمه‌شده اصلی
6. گزارش بازرس فنی شعبه سازمان مبنی بر کفالت بیمه‌شده اصلی بر پدر و مادر
7. تکمیل فرم تعهد نامه از سوی بیمه شده زن برای عدم پوشش بیمه‌ای شوهر یا ارائه گواهی حضانت فرزندان
8. ارائه اصل و تصویر دفترچه آماده به خدمت یا گواهی اشتغال به خدمت از واحد نیروهای مسلح در مورد افراد خانواده بیمه‌شده سرباز
9. یک قطعه عکس

خدمات بیمه تامین اجتماعی

انواع بیمه‌های درمانی پایه در ایران

بیمه درمانی پایه در ایران همان بیمه خدمات درمانی تأمین اجتماعی است. این نوع بیمه شامل:

1. بیمه نیروهای مسلح
2. بیمه کمیته امداد
3. بیمه خدمات درمانی

داشتن بیمه پایه به بیماران امکان می‌دهد که هزینه‌های بیماری را تا حدی جبران کرده و کمی از رنج مربوط به بیماری را بکاهند.

بیمه درمان تأمین اجتماعی

سازمان بیمه تأمین اجتماعی مسئولیت حمایت از کارکنان و کارگران در محیط‌های کاری را دارد و با بیمه کردن آنها به آنها خدمات می‌دهد کسانی که تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هستند، باید شرایط تحت پوشش قرار گرفتن این بیمه را داشته باشند.

• آقایان برای استفاده از بیمه تأمین اجتماعی نیازمند کارت پایان خدمت هستند.
• سابقه پرداخت حداقل 30 روز حق بیمه داشته باشد.
• در صورت نداشتن 2 شرط بالا باید پروانه کسب و کار داشته باشید تا بتوانید از خدمات این نوع بیمه بهره‌مند شوید.

خدمات بیمه درمان تأمین اجتماعی

بیمه تأمین اجتماعی بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌ای کشور است که بخش بزرگی از کارگران و کارکنان محیط‌های کاری را پوشش می‌دهد افرادی که از این بیمه استفاده کنند می‌توانند برای خود و کسانی که تحت سرپرستی آنها هستند درخواست دفترچه بیمه برای همه افراد تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی کند.

بیمه اجباری مهم‌ترین بیمه تأمین اجتماعی است که بر اساس قوانین کار به وجود آمده و مطابق بیمه اجباری کلیه کسانی که در این محیط کاری به کارگاه کارخانه شرکت یا غیره مشغول به کار و فعالیت هستند باید تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار بگیرند.

شیوه پرداخت بیمه اجباری تأمین اجتماعی

میزان پرداختی بیمه اجباری تأمین اجتماعی ۳۰ درصد از حقوق فرد کم می‌شود. از این میزان تنها ۷ درصد از حقوق بیمه شده پرداخت می‌کند و ۲۳ درصد سهم کارفرما نیز حق بیمه‌های پرداختی برای بیمه‌شدگان اختیاری به شکل آنها دارد و ممکن است بخشی از آن را دولت بپردازد و ممکن است همه آن را متقاضی بپردازد.

بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح

برای حمایت از نیروهای ارتش و ژاندارمری در مقابل حوادث قانونی شد که اولین قانون بیمه نیروهای مسلح به حساب می‌آمد منظور از نیروهای مسلح نیروهای نظامی و انتظامی هستند که وظیفه حفظ امنیت و تمامیت ارضی کشور را به عهده دارند.

کارکنان سازمان‌ها و افراد تحت سرپرستی آنها می‌توانند از خدمات درمانی بیمه نیروهای مسلح استفاده کنند و در صورت نیاز به بیمارستان‌های نظامی مخصوص این ارگانها مراجعه کرده و از خدمات رایگان یا با هزینه‌ای اندک برای درمان بهره‌مند شوند.

بیمه درمانی تکمیلی

بیمه درمانی تکمیلی یکی از انواع بیمه‌هایی است که در ایران استفاده می‌شود. افراد متقاضی دریافت بیمه تکمیلی علاوه بر بیمه‌های درمانی پایه می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی بهره‌مند شوند. خدمات بیمه تکمیلی مثل خرید بیمه بدنه، خرید بیمه‌نامه آتش‌سوزی، بیمه اقتصادی، بیمه درمان تکمیلی و غیره است. بیمه درمان تکمیلی دارای سقف پرداخت است که با توافق بیمه‌ها و در زمان خرید بیمه‌نامه انجام می‌شود.

کسانی که بیمه درمانی دارند به عنوان بیمه پایه می‌توانند از بیمه درمان تکمیلی به صورت مازاد استفاده کنند. بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های بیمه را تا سقف مشخص پرداخت می‌کند این بیمه امراض خاص و هزینه‌های پزشکی را در نظر می‌گیرد و در صورت بستری شدن بیمه‌گذار در بیمارستان به دلیل سوانح هزینه آن را پرداخت می‌کند.

با 3 دسته بیمه درمان تکمیلی آشنا شوید

شرکت‌های بیمه های متفاوتی ارائه می‌دهند که سقف تعهدات مختلفی دارد هرچه سقف تعهدات بیمه بیشتر باشد در صورت بروز حادثه خسارت‌های بیشتری برای جبران می‌کند. در بازه سنی بین ۱۶ تا ۵۰ سال بهترین بیمه تکمیلی، نوع انفرادی است که تعهد همه پوشش‌ها را با سقف تعهد کافی دارد.

1. بیمه تکمیلی گروهی
2. بیمه تکمیلی انفرادی
3. بیمه تکمیلی خانواده

بیمه عمر چیست؟

بیمه عمر نوعی از بیمه و در واقع یک شیوه از سرمایه‌گذاری است. در این نوع بیمه، علاوه بر استفاده از خدمات درمانی، امکان دریافت سود هم وجود دارد. جالب است بدانید بیمه عمر بیماری‌های خاصی را تحت پوشش قرار می‌دهد، بیماری‌هایی نظیر سکته مغزی، سرطان، حوادث و غیره تحت پوشش این بیمه قرار دارد. لازم است بدانید بیمه عمر برای افراد زیر ۶۰ سال قابل استفاده است.

بیمه خدمات درمانی همگانی

بیمه خدمات درمانی همگانی، مربوط به کسانی است که نیاز به پرداخت حق بیمه ندارند. این نوع بیمه به طور رایگان در اختیار همه افراد جامعه قرار دارد. لازم است بدانید در صورتی که از بیمه خدمات درمانی همگانی استفاده کنید، دیگر نمی‌توانید تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی باشید. بیمه خدمات درمانی همگان بیشتر برای کسانی توصیه می‌شود که دارای شغل‌های فصلی هستند که در صورت بروز بیماری می‌تواند هزینه‌های ناشی از آن را کاهش دهد.

بیمه سلامت ایرانیان

در سال ۱۳۹۱ بیمه خدمات درمانی با همکاری بخش‌های مختلف بیمه، اقدام به تهیه بیمه سلامت ایرانیان کرد. بیمه سلامت بعد از تشکیل زیر نظر وزارت رفاه و تأمین اجتماعی تشکیل شد.

حذف دفترچه بیمه از سال ۱۴۰۰

سازمان تأمین اجتماعی از اول اردیبهشت ۱۴۰۰ برای خدمات بهتر و سریع‌تر به مردم، اقدام به کاهش استفاده فیزیکی از دفترچه‌های خدمات درمانی کرد.

در واقع با اجرایی شدن طرح نسخه‌نویسی الکترونیک نیاز به دفترچه‌های کاغذی از بین رفت و بیمه‌شدگان با مراجعه به پزشک و ارائه کد ملی یا جلد دفترچه قبلی می‌توانند از خدمات بیمه درمانی استفاده کنند.

پزشکان با ارائه نسخه الکترونیکی برای بیماران آنها را از ارائه دفترچه بیمه بی‌نیاز کرده و بیماران می‌توانند با مدارک هویتی و کد ملی به داروخانه و یا آزمایشگاه و غیر مراجعه کرده و خدمات لازم را دریافت کنند.

شرط لازم برای صدور نسخه فیزیکی بیماران

اگر به هر دلیلی امکان صدور نسخه الکترونیکی توسط پزشک وجود نداشت، پزشک می‌تواند نسخه کاغذی برای بیمار صادر کند، فراموش نکنید که در نسخه‌های فیزیکی حتماً باید نام و نام خانوادگی، تاریخی و کد ملی بیمار درج شود.

سؤالات متداول

1. بیمه درمانی چیست؟

   ‌بیمه درمان تأمین اجتماعی، بیمه درمان تکمیلی، بیمه عمر، بیمه درمان نیروهای مسلح، بیمه خدمات درمانی

2. منظور از دوره انتظار بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟

   ‌زمانی که طول می‌کشد تا بیمه شونده بتواند از پوشش‌های بیمه‌ای استفاده کند، دوره انتظار می‌گویند دوره انتظار بیمه تکمیلی انفرادی برای بستری و جراحی سه ماه و زایمان ۹ ماه است.

3. مبلغ پرداختی برای تمدید دفترچه بیمه خدمات درمانی چه مقدار است؟

   ‌برای تمدید بیمه خدمات درمانی باید مبلغ 3 هزار تومان برای صدور دفترچه بیمه در بار اول پرداخت نمایید. برای تمدید دفترچه بیمه بار دوم ۱۸ هزار تومان باید پرداخت کنید.

4. بیمه بیکاری به کدام گروه از بیمه‌شدگان تعلق می‌گیرد؟

   ‌بیمه بیکاری فقط به بیمه‌شدگان اجباری تعلق می‌گیرد.

5. برای دریافت استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی باید به کجا مراجعه کرد؟

   ‌برای دریافت سوابق بیمه‌نامه تأمین اجتماعی باید به سامانه سازمان بیمه مراجعه نمایید. آدرس سامانه daramad.inio.gov.ir مراجعه نمایید.