فرانشیز بیمه درمانی چیست

فرانشیز یک لغت فرانسوی به معنای معافیت، مصونیت و آزادی و حق رأی است. در زبان انگلیسی فرانشیز به معنای حق امتیاز است. فرانشیز بیمه درمانی همان بخشی از بیمه است که مسئولیت پرداختش با بیمه شده است. به عبارت بهتر فرانشیز بیمه درمانی آن بخش از خسارت است که شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت آن نداشته بیمه شونده خودش موظف به پرداخت آن است. هر آنچه باید درباره فرانشیز بیمه درمانی, انواع و چگونگی محاسبه آن بدانید را در این نوشتار برایتان جمع‌آوری کرده‌ایم.

فرانشیز چیست:

حتماً برایتان پیش آمده که برای دریافت خسارت ناشی از بیماری به شرکت بیمه مراجعه کرده و هنگام دریافت خسارت با مبلغی کمتر از حد انتظارتان مواجه شده‌اید. قبل از هر واکنشی باید بدانید دلیل این اختلاف رقم ناشی فرانشیز بیمه درمانی است. شاید واژه فرانشیز برایتان آشنا باشد، ممکن است قبلاً این واژه را در قبض داروخانه دیده باشید و برخی نیز در قبض بیمه باربری این عبارت را دیده‌اید. فرانشیز در بیمه درمانی هزینه یا مبلغی از خسارت است که پرداختش به عهده بیمه‌شونده است و بیمه‌گر تعهدی نسبت به پرداخت آن ندارد.

بیمه تامین اجتماعی

فرانشیز بیمه درمانی چیست:

فرانشیز بیمه درمانی خود پرداخت یا سهم بیمه شونده است. فرانشیز بیمه درمانی بخشی از خسارت است که شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت آن ندارد و خود بیمه شده باید این رقم را بپردازد. به طور مثال شرکت بیمه مشخص می‌کند که در صورتی که خسارت وارده کمتر از 100 هزار تومان باشد، پرداختی نخواهد داشت. فرانشیز بیمه درمانی بیشتر در بیمه‌های تکمیلی کاربرد دارد.

چگونگی محاسبه فرانشیز:

فرانشیز هم در ایران هم در سایر کشورها وجود دارد، ولی شیوه محاسبه و درصد آن متفاوت است. بیمه شونده هنگام خرید بیمه‌نامه میزان فرانشیز را در بیمه‌نامه دیده و با میزان آن موافقت کرده و آن را تأیید و امضا کرده است. این مبلغ در بیمه‌های مختلف فرق دارد و با نرخ 12، 14 یا 18 درصد محاسبه می‌شود

فرانشیز عموماً به صورت عددی یا درصدی از بیمه یا به صورت ترکیبی محاسبه می‌شود. جالب است بدانید هر اندازه فرانشیز بیمه کمتر باشد، هزینه پرداختی توسط بیمه شونده کمتر خواهد شد. این به معنای آن است که درصد بیشتری از خسارت را شرکت بیمه پرداخت می‌کند.

به طور مثال در یک قرارداد 10 میلیونی، 10 درصد مبلغ به عنوان فرانشیز در نظر گرفته شده است. در واقع بیمه‌شونده خودش موظف به پرداخت این 10 درصد است که مبلغ آن 1 میلیون تومان می‌شود.

5 دلیل برای استفاده از فرانشیز:

فرانشیز نوعی مدیریت کردن خطر قبل از وقوع است. مزایای فرانشیز را با هم بخوانیم:

1. استفاده از فرانشیز هم برای بیمه شونده، هم برای جامعه و هم برای بیمه‌گر دارای فوایدی است. بیمه‌شدگانی که دارای فرانشیز هستند هنگام بروز خسارت نگرانی برای پرداخت هزینه‌ها ندارند.
2. استفاده از فرانشیز باعث می‌شود که تعهدات بیمه‌گر کمتر شود.
3. با استفاده از فرانشیز رقم قابل توجهی از بیمه کسر شده و مبلغ بیمه پرداختی ارزان‌تر می‌شود.
4. با استفاده از فرانشیز بیمه شونده برای پرداخت هزینه‌های جزئی مراجعه کمتری به شرکت بیمه داشته و با این کار در هزینه‌های خود و شرکت بیمه صرفه‌جویی کند.
5. در بیمه‌های درمانی تکمیلی استفاده از فرانشیز می‌توانند مانع از مراجعه بی‌دلیل به درمانگاه‌ها شده و از اتلاف انرژی در بخش درمان جلوگیری شود.
6. استفاده از فرانشیز باعث رعایت بیشتر هنجارهای اجتماعی شده و افراد را به رعایت ایمنی بیشتری هدایت می‌کند.

خدمات حسابرسی

با انواع فرانشیز آشنا شوید:

فرانشیز دارای انواع مختلفی است که با آن‌ها آشنا می‌شویم:

1) فرانشیز بیمه با نرخ مشخصی از اعداد و ارقام

در این شیوه از فرانشیز، سقف پرداخت آن مشخص بوده و عدد و رقم معینی برای پرداخت بیمه در نظر گرفته شده است. در این شیوه هیچ مبلغی کمتر یا بیشتر از رقم ثبت شده در قرارداد به بیمه شونده پرداخت نمی‌شود.

2) فرانشیز درصدی از مبلغ بیمه

فرانشیز درصدی مبلغ مشخصی ندارد و به صورت درصدی از مبلغ بیمه در نظر گرفته می‌شود. در این نوع فرانشیز، پرداخت مبلغ بیمه بستگی به نوع خسارت دارد، هر چه خسارت سنگین‌تر باشد، مبلغ دریافتی بیمه نیز بیشتر خواهد بود.

3) فرانشیز به صورت درصد ثابتی از خسارت

در این شیوه بیمه‌گزار تنها به میزان درصدی که معمولاً بسیار ناچیز است در جبران خسارت سهیم می‌شود. به طور مثال در خسارت 50 میلیون تومانی که بیمه‌گزار فرانشیز 20 درصدی را پذیرفته شرکت بیمه تنها خسارت 40 میلیون را پذیرفته و تأمین مابقی خسارت بر عهده فرد بیمه شونده است. نکته مهمی که در فرانشیز با درصد ثابت باید بدانید این است که هر اندازه خسارت وارد شده بیشتر باشد سهم بیمه شونده از مبلغ خسارت وارده نیز بیشتر می‌شود.

4) فرانشیز ترکیبی

فرانشیز ترکیبی، به صورت درصدی و رقمی محاسبه می‌شود. در این شیوه از سقف خسارت و درصد فرانشیز برای محاسبه خسارت استفاده می‌شود. یعنی در قرارداد بیمه هم از اعداد و ارقام هم از درصد استفاده می‌شود. به طور مثال وقتی بیمه 20 درصد خسارت را به عنوان فرانشیز در نظر گرفته باشد و سقف فرانشیز پرداختی نیز 400 هزار تومان باشد هر کدام که کمتر باشد به عنوان مبلغ فرانشیز در نظر گرفته می‌شود.

5) فرانشیز با در نظر گرفتن سقف غرامت

در این شیوه مبلغی به عنوان سقف غرامت مشخص شده و مطابق همان رقم خسارت پرداخت می‌شود. اگر مبلغ خسارت بیشتر از سقف غرامت باشد، بیمه شونده تنها رقم تعهد کرده را پرداخته و مابقی به عهده بیمه شونده است. به طور مثال برای پرداخت غرامت 100 میلیونی در حالی که خسارت 120 میلیون باشد شرکت بیمه همان رقم تعهد شده و 100 میلیون را پرداخت کرده و نسبت به پرداخت 20 میلیون تعهدی ندارد.

استفاده فرانشیز در بیمه درمانی:

در بیمه‌های درمانی از فرانشیز به عنوان سهم بیمار برای پرداخت هزینه‌های دارو، حق‌الزحمه پزشکان، نسخه پیچی و غیره استفاده می‌شود.

این کار در واقع نوعی ترمز است که شرکت بیمه برای عدم مراجعه بی‌دلیل به پزشکان در نظر گرفته است. وجود فرانشیز در پرداخت حق‌الزحمه پزشکان، مانع از مراجعات مکرر و بی‌دلیل به آن‌ها می‌شود.

در گذشته مبلغ فرانشیز 10 درصد بود ولی این رقم در دوران پاندمی کرونا به صفر رسید. ضمن آن که باید بدانید استفاده از فرانشیز برای افراد بالای 60 سال ضرورتی ندارد.

استفاده از فرانشیز برای مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد:

وقتی فرد بیمه شده به مرکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه مراجعه کند، خودش باید تمام مبالغ را پرداخت نماید. سپس با مراجعه با شرکت بیمه و ارائه مدارک مانند صورت هزینه درمان مبلغ فرانشیز را از مبالغ پرداختی کم کرده و خسارت را تا سقف مشخص می‌پردازد. دریافت مبلغ خسارت بیمه درمانی به این صورت است:

• اگر مبلغ دریافتی از بیمه‌گر بیشتر از مبلغ فرانشیز باشد، بیمه شونده موظف است مابه‌التفاوت آن را به شرکت بیمه بازگرداند.
• گر مبلغ پرداختی کمتر از حق فرانشیز باشد شرکت بیمه مابه‌التفاوت را به بیمه شوند می‌پردازد.

استفاده از فرانشیز بیمه درمانی در مشاغل آزاد:

بیمه تأمین برای مشاغل آزاد نیز فرانشیز در نظر گرفته است. رقم فرانشیز برای درمان بیماران بستری 10 درصد و بیماری‌هایی که به صورت سرپایی درمان می‌شود 30 درصد است.

مشاوره قانون کار و بیمه

فرانشیز بیمه تکمیلی:

بیمه‌های تکمیلی برای پوشش بیشتر هزینه‌های درمانی است و تنها کسانی مجاز به استفاده از بیمه تکمیلی هستند که بیمه پایه را خریداری کرده‌اند. فرانشیز بیمه تکمیلی نیز فرقی با سایر بیمه‌ها نداشته و درصدی از خسارت است که هزینه آن به عهده شرکت بیمه نبوده و فرد بیمه شده خودش باید آن را بپردازد. شرکت بیمه تکمیلی رقم مشخصی به عنوان فرانشیز در نظر گرفته و هنگام پرداخت هزینه‌های درمان مبلغ فرانشیز را آن کسر کرده و بقیه را بیمه شونده می‌پردازد.

فرانشیز بیمه اشخاص:

فرانشیز در بیمه اشخاص به معنی پرداخت جزئی مبلغ است و پرداخت رقم فرانشیز برای بسیاری از افراد قابل تحمل تر از پرداخت تمام رقم خسارت است.

فرانشیز بیمه اشخاص شامل:

• بیمه عمر
• بیمه حادثه
• بیمه درمان

در کدام نوع بیمه فرانشیز وجود ندارد:

جالب است بدانید در بیمه عمر فرانشیز کاربردی ندارد چون بیمه عمر ماهیت متفاوتی داشته و به نوعی سرمایه‌گذاری محسوب می‌شود بنابراین فرانشیز در این نوع بیمه جایگاهی ندارد.

در بیمه‌های حادثه که با پرداخت خسارت و نقض عضو و از کار افتادگی همراه است فرانشیز معنایی نداشته و کاربردی ندارد.

سؤالات متداول

1. منظور از فرانشیز بیمه درمانی چیست؟

   آن بخش از هزینه درمان را که بیمه شونده خودش باید بپردازد فرانشیز گفته می‌شود.

2. دریافت هزینه فرانشیز از طرف بیمه درمانی چقدر طول می‌کشد؟

   معمولاً پرداخت هزینه‌های بیمارستانی از سوی بیمه تکمیلی حداکثر 3 ماه پس از دریافت مدارک انجام می‌شود.

3. فرانشیز در کدام نوع بیمه درمان قابل استفاده است؟

   در بیمه اشخاص مانند بیمه عمر، حوادث و درمان از فرانشیز استفاده می‌شود.

4. چرا در بیمه عمر از فرانشیز استفاده نمی‌شود؟

   بیمه عمر چون به صورت انتخابی بوده و نوعی سرمایه‌گذاری برای دوران بازنشستگی به حساب می‌آید و چون پرداخت خسارتی در آن وجود ندارد استفاده از فرانشیز در آن مفهومی ندارد.

5. انواع فرانشیز بیمه درمانی تکمیلی کدم‌اند؟

   فرانشیز مشخص و تعیین شده، فرانشیز به صوت درصدی از خسارت، فرانشیز به صورت درصدی از مبلغ بیمه و فرانشیز ترکیبی

6. درصد فرانشیز برای دفترچه‌های درمانی بیمه مشاغل آزاد چگونه است؟

   میزان فرانشیز برای درمان بیماری‌های بستری 10 درصد و برای بیماران سرپایی 30 درصد است.

موسسه مشاوران شما را به خواندن مقاله انواع شرکت های تعاونی دعوت می نماید.